Twee filosofen reflecteren op ethiek en politiek tijdens corona
Elk jaar maken honderdduizenden eerstejaars filosofiestudenten kennis met de fijne kneepjes van de moraalfilosofie door middel van een beroemd nachtmerriescenario. Ze moeten zich een losse trolley voorstellen die over een treinspoor racet waaraan vijf mensen zijn vastgebonden. Ze kunnen de losse trolley omleiden naar een andere baan. Tot hun schrik is er echter nog een ongelukkig persoon aan deze alternatieve baan gebonden. Als ze de trolley omleiden, redden ze vijf mensen, maar doden ze er één.
De filosofie van fase 3
In de Nederlandse context doen filosofische overwegingen over de coronapandemie denken aan dit nachtmerriescenario. Deze overwegingen richten zich op het morele dilemma waarmee artsen te maken kunnen krijgen, namelijk de noodzaak om intensieve zorg voor oudere IC-patiënten te weigeren om plaats te maken voor jongere patiënten. Het bevat scripts voor medische noodbeslissingen onder coronavoorwaarden, in het bijzonder de bepalingen voor de zogenaamde fase 3 of “code zwart”. Dit is de fase waarin IC-artsen beslissingen over leven of dood moeten nemen op basis van “niet-medische” criteria, simpelweg omdat ze meer patiënten hebben dan bedden, apparatuur en personeel. Met elke coronagolf laait code zwart en diens ethische gevolgen – namelijk, wat zijn de criteria om iemand te laten sterven? – weer op.
Aangezien verschillende bronnen hebben gemeld dat een impliciete code zwart, net de expliciete tegenhanger die kwetsbaren simpelweg laat sterven, al bestaat sinds het begin van de pandemie onder auspiciën van zorgplanning vooraf: ouderen met COVID-19-infectie zijn door hun behandelende arts ontmoedigd van de intensive care. Dat de motieven niet altijd puur medisch waren, kan worden afgeleid uit het ongekende feit dat huisartsen het initiatief namen om oudere patiënten te bellen met vragen over hun overlevingskansen bij corona-besmetting. Dit gebeurde rond de tijd dat de onvoldoende capaciteit van de Nederlandse IC’s openbaar werd.
In het begin van de pandemie voerden ethici Marcel Verweij en Roland Pierik aan dat, hoe vreselijk deze beslissing ook is, artsen moeten doorbijten en, gezien hun beperkte middelen, moeten handelen in de wetenschap dat ze ‘meer’ levens zullen behouden als ze een jongere redden in plaats van een oudere. Ethica Fleur Jongepier verwerpt deze gedachtegang omdat zij het niet passend vindt om mensenlevens aan een differentiële waardering te onderwerpen. Zij concludeerde dat artsen, gezien hun beperkte middelen, de selectie willekeurig moesten maken. Voor de rest kunnen we alleen maar met de handen in het haar ons lot vervloeken.
COVID-19: Geen gedachte-experiment
Doktoren worden ongetwijfeld soms met tragische dilemma’s geconfronteerd. Ethische overweging vereist echter dat we niet alleen focussen op het dilemma, maar ook nadenken over de randvoorwaarden ervan. Juist het beeld van de tragische onmacht rond de beslissingen van artsen verduistert aan het zicht wie en wat verantwoordelijk is voor het feit dat niet iedereen van COVID-19 wordt gered die gered had kunnen worden. Als we het grotere plaatje bekijken, zien we dat artsen worden gedwongen om tragische keuzes over leven en dood te maken op basis van beslissingen die al elders zijn genomen.
Dus waarom is de situatie op IC’s dan zo somber?
Gefabriceerde tragedie: overheidsbeleid
Toen de zogenaamde intelligente lockdown in Nederland in werking trad, kondigde premier Rutte, voor velen heel ontroerend, aan dat jonge en fitte mensen een muur van immuniteit rond de kwetsbaren moeten creëren (toespraak van 16 maart 2020). Groepsimmuniteit als strategie tegen COVID-19 was altijd wetenschappelijk verdacht. Toch vragen we ons af wat er overblijft van Rutte’s idee dat de meerderheid een klap zou vangen om de kwetsbaren te beschermen.
Het virus circuleerde vrijelijk door Nederlandse verpleeghuizen. De circulatie versnelde doordat verpleeghuispersoneel zelfs op het hoogtepunt van de crisis en ondanks hun dringende verzoeken de toegang tot maskers en ontsmettingsmiddelen werd ontzegd, waardoor verpleeghuisbewoners massaal besmet raakten. De plotselinge toestroom van kwetsbare oudere coronapatiënten is een van de belangrijkste redenen waarom artsen op verschillende IC-afdelingen in dit land de nachtmerrie van tragische beslissingen over leven of dood hebben moeten trotseren. De andere belangrijke reden, te danken aan durfkapitalisme, is het uitgeklede zorgstelsel in Nederland, met name het beperkte aantal IC-bedden, het gebrek aan IC-personeel en het tekort aan levensreddende apparatuur op IC’s door het hele land.
Met het oog op deze twee ontwikkelingen zou het pervers zijn om ethische beoordelingen alleen te beginnen waar tragische beslissingen over leven en dood op de loer liggen, op de ICs. Artsen bevinden zich in deze situatie vanwege het overheidsbeleid dat beweert de kwetsbaren te beschermen en hen in één adem veroordeelt tot de dood door nalatigheid, zoals blijkt uit het gebrek aan en afkeer van maskergebruik in ziekenhuis- en zorgomgevingen in het hele land.
Terwijl premier Rutte vol overgave vasthield aan de visie van een muur van immuniteit, was de regering te lang terughoudend, tegen internationale normen in, om preventieve maatregelen op te leggen die verder gaan dan handen wassen en een afstand van 1,5 meter bewaren. De regering weigerde lange tijd om mondneusmaskers verplicht te stellen in publieke ruimtes, hoewel wetenschappelijk onderzoek suggereert dat maskers de virale lading kunnen minimaliseren en daardoor de overdracht van virussen kunnen minimaliseren. Met het oog op deze beleidskeuzes lijkt de alsmaar dreigende tragedie op Nederlandse IC’s het resultaat te zijn van genomen beslissingen.
Minister-president Rutte is terughoudend geweest om meer te investeren in de gezondheidssector, ook tijdens de pandemie (“Rutte wijst extra investeringen met zorg af: ‘Wat ga je daarmee bereiken’”?). Jaren van deze arrogante houding hebben het zorgsysteem uitgeput, hebben geleid tot de sluiting van volledig operationele ziekenhuizen, verlegde de financiële last naar patiënten en besteedde weinig aandacht aan verpleegkundigen en artsen.
Maatschappelijke houding in Nederland
Zelfs eerstejaars filosofiestudenten kunnen de weg terugvinden van het trolleyprobleem naar hun alledaagse morele intuïties en vragen zich af: wie heeft deze mensen aan het spoor vastgebonden? Waarom zou ik verantwoordelijk zijn voor de hefboom? Kunnen we de slachtoffers niet losmaken? De COVID-19-pandemie is sowieso geen filosofisch gedachte-experiment. We hebben dus geen excuus om de beleidsvorming die artsen dwingt tot het maken van tragische keuzes, uit te sluiten van morele kritiek.
Een kritisch ethisch perspectief op de coronacrisis mag niet eindigen met het eisen van meer verantwoordelijkheid van de overheid en gezondheidsfunctionarissen. We moeten ook meer verantwoordelijkheid van onszelf eisen: er moeten vragen worden gesteld over het morele kompas van een samenleving die de urgentie van de pandemie niet kan begrijpen, maar met kinderlijke frustratie reageert op alle maatregelen, of die nu redelijk of onredelijk zijn. Er moeten ook vragen worden gesteld over waarom ouderen en kwetsbare mensen zo gemarginaliseerd worden dat we er geen moeite mee hebben hun leven in gevaar te brengen en hen, als de tijd daar is, te laten sterven. Het lijkt gepast om te zeggen dat COVID-19 het diepe sediment van morele waarden van de Nederlandse samenleving blootlegt.
Misschien helpen deze reflecties ons in te zien dat het hedendaagse geen tragisch lot is. Wanneer artsen zich regelmatig in situaties bevinden zonder levensreddende middelen, ligt het morele probleem elders, namelijk bij besluitvormers wier beleid een tekort aan essentiële faciliteiten, apparatuur, personeel en breder en beter ontworpen pandemiebeleid veroorzaakt. Deze beleidsmakers hebben al bepaald dat sommigen mogen leven, terwijl anderen moeten sterven. Het morele probleem ligt ook bij een samenleving die, in plaats van te protesteren tegen deze officiële minachting, geïrriteerd raakt over preventieve gezondheidsmaatregelen in hun dagelijks leven, vooral wanneer deze maatregelen vooral anderen ten goede komen.
Het feit kan zijn dat zowel beleidsmakers als de samenleving andere prioriteiten hebben in coronatijd dan het redden van levens, en in het bijzonder het redden van de levens van degenen in onze samenleving die al kwetsbaar zijn.
bagawatorg.wordpress.com 